Kostenexplosion im Gesundheitswesen?

So ist der Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt in jüngster Vergangenheit auch kaum gestiegen – nämlich nur um zwei Prozentpunkte von 9,6 Prozent in 1992 auf 11,6 Prozent in 2009.

Dennoch stöhnen die Krankenkassen. Schuld daran ist die „Erosion der Bemessungsgrundlage“: Das Wirtschaftswachstum ist in den Portemonnaies jener 70 Prozent der Bürger, die über die Krankenkasse versichert sind, nicht angekommen. Lohnzuwächse sind ausgeblieben. Deshalb haben die Krankenkassen weniger Einnahmen erzielt und waren gezwungen, die Beiträge zu erhöhen.

Nach Berechnungen des Mediziners und Gesundheitsökonomen Michael Schlander, Gründer und Leiter des Instituts für Innovation und Evaluation im Gesundheitswesen und Professor an den Universitäten Heidelberg und Duisburg-Essen, wären wir heute, wenn die Gehälter mit dem Wirtschaftswachstum Schritt gehalten hätten, mit den Krankenkassenbeiträgen auf dem Stand der achtziger Jahre.

Statt mit einer Kostenexplosion haben wir es seiner Ansicht nach deshalb lediglich mit „distributiven Fragen“ zu tun. Die Politik müsste nur für eine entsprechende Umverteilung sorgen, damit das Wirtschaftswachstum sich auch im Budget der Krankenkassen bemerkbar macht. Dann könnten wir auf dem Konsumniveau, das wir heute haben, bleiben und alle zusätzlichen Kapazitäten, die uns das Wirtschaftswachstum bringt, in die Gesundheit investieren. Im Grunde machen wir das sowieso schon. Denn während in anderen Bereichen des Konsums mit zunehmendem Wohlstand einer Gesellschaft eine Sättigung eintritt, ist dies bei Gesundheitsleistungen nicht der Fall. Ökonomen nennen das „Einkommenselastizität“.

Professor Schlander hat ausgerechnet, dass wir uns auf diese Weise bis etwa 2050 weiter hangeln könnten. Vielleicht sogar noch länger. Denn wenn die steigenden Investitionen in die medizinische Betreuung außerdem noch dazu führen, dass sich auch die allgemeine Gesundheit verbessert, dann erhält auf diese Weise das Wachstum noch einen Extra-Schub. Das wiederum haben Ökonomen mit Hilfe des so genannten Granger-Tests herausgefunden. Der Test kann zwischen zwei Größen, die statistisch betrachtet miteinander korrelieren, jene Größe ermitteln, die als Ursache die andere bedingt. Das Ergebnis schien eindeutig: Mehr Gesundheit bewirkt ein größeres BIP-Wachstum, nicht umgekehrt.

Der Haken bei der Sache: Die „distributiven Fragen“ sind so leicht natürlich nicht zu klären. Die Antworten erfordern flächenübergreifende Maßnahmen zur Eindämmung der Lohn-Ungleichheit, eine stärkere Besteuerung von Kapitaleinkünften, vielleicht auch so etwas wie eine radikale Anhebung der Mehrwertsteuer oder eine Bürgerversicherung, in der die privaten und die gesetzlichen Krankenversicherungen zusammengeführt werden. All dies ist im Prinzip möglich – politisch allerdings schwer durchsetzbar und angesichts weit in die Zukunft reichender Versorgungsansprüche vor allem der Beamtenschaft ganz sicher nicht kurzfristig realisierbar.

Hier ist das Resümee der bisherigen Überlegungskette:

Somit ist festzuhalten:

Ein Beispiel: Das Nierenkrebsmedikament Afinitior (Kosten pro Packung mit 30 Tabletten: mehr als 4.700 Euro) geriet vor einiger Zeit in die Schlagzeilen, weil sich herausstellte, dass das Fortschreiten der Erkrankung mit Hilfe von Afinitor lediglich um drei Monate hinausgeschoben werden konnte – obwohl das Medikament als neuer Anti-Krebs-Bestseller gepriesen wurde. Hinausgeschobenes Krebswachstum ist dabei nicht notwendig gleichbedeutend mit einer Verlängerung des Lebens. In manchen Fällen kämpfen die Medikamente zwar Krebszellen für einige Zeit nieder – dafür wachsen andere anschließend umso schneller nach. Der vorübergehenden Verbesserung folgt eine umso rasantere Verschlechterung; womöglich stirbt der Patient sogar früher.

Wenn etwas dran ist an dem Vorwurf, dass der Arzneimittelsektor wesentlich für die Finanzierungsproblematik im Gesundheitswesen verantwortlich ist, dann also dieses: Pharmaunternehmen bringen innovative Medikamente auf den Markt, die in machen Fällen sehr teuer sind. Je mehr dieser teueren Medikamente auf den Markt kommen und auch nachgefragt werden, desto stärker werden auch die Budgets der Kassen belastet.

Inwiefern Spezialpräparate wie Afinitor jedoch tatsächlich einen wesentlichen Einfluss auf die Kostensteigerung ausüben, ist umstritten:

Links mit Details zur Auseinandersetzung (bei der es hauptsächlich um die Interpretation von Statistiken der vergangenen Jahre geht) finden sich in der Online-Karte (oben).

Bislang sieht der Gesetzgeber vor, dass Medikamente, die neu auf den Markt kommen, vom IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) auf ihren Zusatznutzen und ihr Kosten-/Nutzen-Verhältnis geprüft werden. Dabei werden jedoch ausschließlich Therapien und Medikamente verglichen, die demselben Zweck dienen. Mit dieser Beschränkung will man die moralische Zwickmühle vermeiden, zwischen der Relevanz zum Beispiel einer Krebs- und einer Schlaganfall-Therapie unterscheiden zu müssen. Es ist aber gut möglich, dass man in Zukunft nicht um bereichsübergreifende Vergleiche herumkommt.

Dies zeigt ein Fall, der Ende 2010 das Schweizer Bundesgericht beschäftigte. Dabei ging es um die Frage, ob eine Krankenversicherung dazu verpflichtet ist, die Kosten einer Behandlung mit „Myozyme“ zu übernehmen – einem der weltweit teuersten Medikamente überhaupt. Die Therapiekosten werden pro Patient auf über 400.000 Euro im Jahr beziffert. In dem zur Diskussion stehenden Fall galt die Wirksamkeit zwar als erwiesen, aber als sehr gering. „Myozyme“ sollte eingesetzt werden zur Therapie im Spätstadium der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe. Die Krankheit führt zu einer Muskelschwäche besonders der Atem- und Skelettmuskulatur. Von der Behandlung mit dem Medikament versprachen sich die Ärzte eine Verbesserung der Lungenfunktion und einer Vergrößerung des Radius, innerhalb dessen sich die Patientin, an der sich der Streitfall entzündete, fußläufig bewegen kann. Konkret ging es um einen zu erwartenden Vorteil von 28 zusätzlichen Metern.

Das Gericht entschied gegen eine Erstattungspflicht. Dabei berief es sich auf den Grundsatz der Gleichheit. Weil in der Schweiz viele Menschen mit ähnlich limitierter Gehstrecke wie die betroffene Patientin leben, so das Urteil, könnten unmöglich jedem von ihnen 400.000 Euro pro Jahr zur Verfügung gestellt werden, auch wenn sie hinsichtlich ihrer Lebensqualität vermutlich profitieren würden. So leiden zum Beispiel 2,8 Prozent der Schweizer an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Würde jeder von ihnen auf vergleichbare Weise behandelt, entstünden dadurch Kosten in Höhe von 73 Milliarden Euro. Für die Finanzierung müssten die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung pro Mitglied um monatlich 900 Euro steigen.

Obwohl das Urteil von vielen Experten begrüßt wurde, darunter der Baseler Gesundheitsökonom Stefan Felder, regten sich auch Zweifel. Müsste man nach der gleichen Logik nicht auch Organtransplantation verbieten? Schließlich stehen nicht genug Organe dafür zur Verfügung, und viele Patienten sterben, weil es zu wenige Spender gibt. Das Gleichheitsprinzip kommt hier also auch nicht zur Anwendung. Trotzdem wird dem Einzelnen die benötigte Organtransplantation nicht vorenthalten.

Andere Kritiker bemängelten nicht das Gleichheitsprinzip, sie wiesen stattdessen auf die Schwierigkeit hin, eine angemessene Vergleichsbasis zu finden. Muss in Betracht gezogen werden, dass die Behandlung der Patientin womöglich nicht nur mehr Bewegungsfreiheit ermöglicht, sondern auch ihr Leben verlängert? Kommt es nicht auch darauf an, wie gut oder schlecht es einem Patienten vor der Behandlung geht? Sollte denen, denen es besonders schlecht geht, bevorzugt geholfen werden? Oder muss das Geld vielmehr dort investiert werden, wo der größte Zuwachs an Lebensqualität zu erwarten ist?

Sind ein drei Monate längeres Leben ein Zuwachs von Lebensqualität? Sind es weniger Schmerzen? Geringere Nebenwirkungen? Ein Bewegungsradius von einigen Metern mehr? Wer will das definieren – und wie?

Gesundheitsökonomen nehmen das QALY-Verfahren zur Hilfe, das schon Ende der fünfziger Jahre entwickelt wurde. Mit ihm bestimmen sie das Kosten-Nutzen-Verhältnis einer Behandlung. QALY steht für „quality-adjusted life year“ und funktioniert so: Einem Patienten, der unter einer bestimmten Krankheit leidet, wird in einem Verhaltensexperiment ein Medikament angeboten, das seine Krankheit heilt. Allerdings birgt es auch das Risiko eines sofortigen Todes. Nimmt er das Medikament? In dem Experiment wird die Wahrscheinlichkeit zu sterben so lange variiert, bis der Patient nicht mehr genau sagen kann, ob er lieber das Risiko einer Behandlung in Kauf nehmen oder bis zu seinem natürlichen Tod mit der Krankheit leben will. Die Risiko-Zahl gilt dann als Indikator dafür, wie hoch der Patient seine gegenwärtige Lebensqualität einschätzt. Um zu zeigen, inwiefern Patienten von einer realen Behandlung profitieren, muss das Experiment natürlich zweimal gemacht werden: vor Beginn und nach Abschluss der Behandlung. Die Differenz in der Risiko-Zahl zeigt den Zugewinn an Lebensqualität an.

Soweit das Grundprinzip von QALY. Die Probleme, die sich aus einer solchen Bewertung von Lebensqualität ergeben, sind dieselben wie bei „Myozyme“: Es ist unklar, ob die Beurteilungen von Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen überhaupt miteinander vergleichbar sind. Und es bleiben Fragen: Was sind die relevanten Eigenschaften, aufgrund derer ein Fall dieser oder jener Gruppe zugeordnet werden soll? Wäre es nicht fair, diejenigen Patienten zu bevorzugen, denen es von vornherein schlechter geht?

Trotz der grundsätzlichen Probleme wird das QALY-Verfahren mittlerweile von Gesundheitsökonomen vor allem in den angelsächsischen Ländern verwendet. In Deutschland hat sich die Regierung entschieden, eine Kosten-Nutzen-Bewertung auf „qualitätsbereinigte Lebensjahre“ durch das IQWIG vornehmenzu lassen.

Mittlerweile gibt es auch Alternativen zu „QALY“. Eine neue vielversprechende Methode, die systematische Verzerrungen vermeiden will, kommt aus der empirischen Ethik. Anstelle von Entscheidungsprinzipien wird hierbei – über alle Einzelfälle hinweg – die Meinung aus der Bevölkerung eingeholt: Wer soll welche Hilfe erhalten?

Solche Diskussionen werden uns blühen, wenn das Gesundheitssystem teure Medikamente und ihre Anwendung auf breiterer Basis nicht mehr finanzieren kann. Und was dann? Zwei-Klassen Medizin?

Ob Jugendliche rauchen, wie oft und in welchen Mengen sie Alkohol trinken oder Haschisch konsumieren, hängt vor allem vom Schultyp ab. Das Risiko eines schädlichen Mundgesundheitsverhaltens korreliert mit dem Migrations-hintergrund. Generell gilt: Menschen, die an der Armutsgrenze leben, leiden vermehrt an Angstzuständen und Depressionen, an Harninkontinenz, Arthrose, Arthritis und Gelenkrheumatismus sowie an Migräne und häufigen Kopfschmerzen. Bei Frauen steigt das Vorkommen von Diabetes und Bluthochdruck mit sinkendem Einkommen. Männer in der Armutsrisikogruppe haben ein 1,5 Mal so hohes Adipositas-Risiko wie Männer der höchsten Einkommensgruppe, bei Frauen ist das Risiko sogar doppelt so hoch.