Kostenexplosion im Gesundheitswesen?


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Der Arzneimittelsektor ist maßgeblich für die Finanzierungsproblematik im Gesundheitswesen verantwortlich“: dieser Ansicht sind, laut Meinungsumfragen, ein Großteil der Deutschen. „Finanzierungsproblematik“, das heißt: Die Kosten im Gesundheitssystem steigen kontinuierlich. Immer weniger Beitragszahler, immer höhere Beiträge.

Wir wollen wissen: Welche Rolle spielt die Arzneimittelindustrie hier wirklich? Womit werden wir in Zukunft zu rechnen haben: Wird das medizinisch Notwendige an Arzneimitteln und Behandlungen für einen Großteil der Bürger womöglich gar nicht mehr zur Verfügung stehen?

Dies ist die Ausgangslage:

  • Momentan investieren wir in Deutschland 3.400 Euro pro Kopf in unsere Gesundheit. Das sind 11,6 Prozent des BIP
  • Nach Berechnungen von Experten werden wir, wenn alles so weitergeht wie bisher, bis zum Jahr 2040 um die 30 Prozent unseres Einkommens für unsere Gesundheit investieren müssen [1]Schlander, Michael; Schwarz, Oliver und Christian Thielscher (2005). Gesundheitsausgaben in Deutschland: Eine makroökonomische Anaylse ihrer langfristigen Finanzierbarkeit. In Gesundheitsökonomie … Continue reading Vermeidbar ist diese Steigerung nur dann, wenn Gesundheitsleistungen künftig rationiert werden. Rationierung, das heißt: nicht alles, was medizinisch machbar oder vielleicht angezeigt ist, wird dann auch verfügbar sein.

Kommt es wirklich so dicke? Dies haben wir herausgefunden:

Absolut betrachtet, wird Gesundheit immer teurer. Relativ betrachtet hingegen könnte vielleicht auch alles beim alten bleiben. Denn: durch das Wirtschaftswachstum steht für Gesundheit immer mehr Geld zur Verfügung.

So ist der Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt in jüngster Vergangenheit auch kaum gestiegen – nämlich nur um zwei Prozentpunkte von 9,6 Prozent in 1992 auf 11,6 Prozent in 2009.

Dennoch stöhnen die Krankenkassen. Schuld daran ist die „Erosion der Bemessungsgrundlage“: Das Wirtschaftswachstum ist in den Portemonnaies jener 70 Prozent der Bürger, die über die Krankenkasse versichert sind, nicht angekommen. Lohnzuwächse sind ausgeblieben. Deshalb haben die Krankenkassen weniger Einnahmen erzielt und waren gezwungen, die Beiträge zu erhöhen.

Nach Berechnungen des Mediziners und Gesundheitsökonomen Michael Schlander, Gründer und Leiter des Instituts für Innovation und Evaluation im Gesundheitswesen und Professor an den Universitäten Heidelberg und Duisburg-Essen, wären wir heute, wenn die Gehälter mit dem Wirtschaftswachstum Schritt gehalten hätten, mit den Krankenkassenbeiträgen auf dem Stand der achtziger Jahre.

Statt mit einer Kostenexplosion haben wir es seiner Ansicht nach deshalb lediglich mit „distributiven Fragen“ zu tun. Die Politik müsste nur für eine entsprechende Umverteilung sorgen, damit das Wirtschaftswachstum sich auch im Budget der Krankenkassen bemerkbar macht. Dann könnten wir auf dem Konsumniveau, das wir heute haben, bleiben und alle zusätzlichen Kapazitäten, die uns das Wirtschaftswachstum bringt, in die Gesundheit investieren. Im Grunde machen wir das sowieso schon. Denn während in anderen Bereichen des Konsums mit zunehmendem Wohlstand einer Gesellschaft eine Sättigung eintritt, ist dies bei Gesundheitsleistungen nicht der Fall. Ökonomen nennen das „Einkommenselastizität“.

Professor Schlander hat ausgerechnet, dass wir uns auf diese Weise bis etwa 2050 weiter hangeln könnten. Vielleicht sogar noch länger. Denn wenn die steigenden Investitionen in die medizinische Betreuung außerdem noch dazu führen, dass sich auch die allgemeine Gesundheit verbessert, dann erhält auf diese Weise das Wachstum noch einen Extra-Schub. Das wiederum haben Ökonomen mit Hilfe des so genannten Granger-Tests herausgefunden. Der Test kann zwischen zwei Größen, die statistisch betrachtet miteinander korrelieren, jene Größe ermitteln, die als Ursache die andere bedingt. Das Ergebnis schien eindeutig: Mehr Gesundheit bewirkt ein größeres BIP-Wachstum, nicht umgekehrt.

Der Haken bei der Sache: Die „distributiven Fragen“ sind so leicht natürlich nicht zu klären. Die Antworten erfordern flächenübergreifende Maßnahmen zur Eindämmung der Lohn-Ungleichheit, eine stärkere Besteuerung von Kapitaleinkünften, vielleicht auch so etwas wie eine radikale Anhebung der Mehrwertsteuer oder eine Bürgerversicherung, in der die privaten und die gesetzlichen Krankenversicherungen zusammengeführt werden. All dies ist im Prinzip möglich – politisch allerdings schwer durchsetzbar und angesichts weit in die Zukunft reichender Versorgungsansprüche vor allem der Beamtenschaft ganz sicher nicht kurzfristig realisierbar.

Hier ist das Resümee der bisherigen Überlegungskette:

Somit ist festzuhalten:

Bei näherer Betrachtung zeigt sich: Die These “Das Wirtschaftswachstum kann steigende Krankenkassenbeiträge ausgleichen!” zwar durch weitere Argumente untermauert werden. Aber auf diese Argumente gibt es überzeugende Gegenargumente. Alles in allem betrachtet, scheint eswenig plausibel, dass das Wirtschaftswachstum die steigenden Gesundheitskosten wird auffangen können.

Bleibt als nächstes die Frage danach, ob die Kosten wirklich steigen – und warum. Der Zusammenhang dieser Frage mit der bereits diskutierten These “Das Wirtschaftswachstum kann steigende Kassenbeiträge ausgleichen” ist dieser: Damit die Diagnose “Kostenexplosion” zutrifft, müssen beide Thesen wahr sein – die bereits diskutierte These, dass die Kostensteigerungen nicht durch höhere Einnahmen der Kassen (ermöglicht durch das Wirtschaftswachstum) ausgeglichen werden kann sowie die These, dass die Gesundheitskosten tatsächlich steigen.

Für das Steigen der Gesundheitskosten gibt es zwei Gründe:

  • die demographische Entwicklung (also: den immer größerer werdenden Anteil Älterer)
  • den medizinischen Fortschritt (der zwar immer mehr möglich macht, dabei aber auch immer größere Kosten verursacht)

Der Anteil, den allein die demographische Entwicklung an der prognostizierten Kostensteigerung hat, beläuft sich nach der Berechnung von Experten auf bis zu 20 Prozent [2]AOK-Versorgungsreport 2012: http://www.aok-bv.de/presse/pressemitteilungen/2011/index_06938.html. Dem entsprechen würde, zur Gegenfinanzierung, eine Steigerung der Beiträge von derzeit 15 Prozent auf 18 Prozent des Einkommens.

Der größere Anteil der “Kostenexplosion” entfällt somit auf die medizinischen Innovationen. Ein kurzer Blick auf die Errungenschaften der vergangenen Jahrzehnte macht deutlich, worum es hier geht:

  • 1969 wurde hierzulande die erste koronare Bypass-Operation durchgeführt – 2009 zählten wir 162.417 derartige Herzoperationen in Deutschland.
  • Das erste künstliche Hüftgelenk haben deutsche Ärzte 1956 implantiert – im Jahr 2009 wurden rund 160.000 Patienten ein neues Hüftgelenk eingesetzt. 1971 erfolgten die ersten Untersuchungen mit Computer-Tomographen, im Jahr 2009 ist die Zahl auf vier Millionen gestiegen.
  • Auch bei den endoskopischen Untersuchungen ist der Fortschritt belegt: 1983 war hierzulande Premiere, vor drei Jahren wurden allein im stationären Bereich mehr als eine Million Gastroskopien, also Magenspiegelungen durchgeführt.

Soweit die Entwicklung vergangener Jahre. Aus ihr lässt sich ablesen: Innovationen und technologischer Wandel sind in der Tat veranwortlich für mehr als die Hälfte der Kostenexplosion. Spannend wird es nun, was die Zukunft betrifft. Hier stellt sich insbesondere die Frage, ob die Kosten nicht in stärkerem Maße als bisher und vor allem deshalb so sehr in die Höhe getrieben werden, weil einige wenige Spezialpräparate – deren Wirksamkeit zudem in einigen Fällen umstritten ist.

Ein Beispiel: Das Nierenkrebsmedikament Afinitior (Kosten pro Packung mit 30 Tabletten: mehr als 4.700 Euro) geriet vor einiger Zeit in die Schlagzeilen, weil sich herausstellte, dass das Fortschreiten der Erkrankung mit Hilfe von Afinitor lediglich um drei Monate hinausgeschoben werden konnte – obwohl das Medikament als neuer Anti-Krebs-Bestseller gepriesen wurde. Hinausgeschobenes Krebswachstum ist dabei nicht notwendig gleichbedeutend mit einer Verlängerung des Lebens. In manchen Fällen kämpfen die Medikamente zwar Krebszellen für einige Zeit nieder – dafür wachsen andere anschließend umso schneller nach. Der vorübergehenden Verbesserung folgt eine umso rasantere Verschlechterung; womöglich stirbt der Patient sogar früher.

Wenn etwas dran ist an dem Vorwurf, dass der Arzneimittelsektor wesentlich für die Finanzierungsproblematik im Gesundheitswesen verantwortlich ist, dann also dieses: Pharmaunternehmen bringen innovative Medikamente auf den Markt, die in machen Fällen sehr teuer sind. Je mehr dieser teueren Medikamente auf den Markt kommen und auch nachgefragt werden, desto stärker werden auch die Budgets der Kassen belastet.

Inwiefern Spezialpräparate wie Afinitor jedoch tatsächlich einen wesentlichen Einfluss auf die Kostensteigerung ausüben, ist umstritten:

Links mit Details zur Auseinandersetzung (bei der es hauptsächlich um die Interpretation von Statistiken der vergangenen Jahre geht) finden sich in der Online-Karte (oben).

Was nun, wenn tatsächlich teure Spezialpräparte die Budgets der Kassen immer stärker belasten? Verschiedene Szenarien kommen in Betracht.

  1. Die Politik wird die Hersteller nötigen, die Preise für die teuren Spezialpräparate zu senken.
  2. Die Pharmaindustrie könnte in Zukunft vermehrt darauf verzichten, entwicklungsintensive und in der Anwendung kostspielige Innovationen auf den Markt zu bringen.
  3. Der Pharmaindustrie wird es nicht gelingen, solche Innovationen auf den Markt zu bringen, die einen nachweisbaren Nutzen haben. Nur Innovationen mit wirklichem Nutzen aber werden von den Kassen erstattet.
  4. Die Pharmaindustrie entwickelt Innovationen mit nachweisbarem Nutzen und erzielt dafür weiterhin Höchstpreise.

Während Szenario 2. eindeutig Nachteile für Patienten mit sich bringt, erfordert einzig Szenario 4 weiteren Handlungsbedarf: In diesem und nur in diesem Fall wird “Rationierung” nötig sein. Hier wird sich entscheiden, wie sehr die Arzneimittelhersteller zu Kostenexplosion beitragen – und wie sich diese auf die Versicherten auswirken wird. All dies ist jedoch, wie man sieht, eine Rechnung mit vielen Unbekannten. Dennoch wird bereits heute darüber diskutiert, nach welchen Kriterien man darüber entscheiden soll, welche Patienten oder Krankheiten bevorzugt behandelt werden sollen, wenn das Geld einmal nicht mehr ausreicht, das medizinisch Mögliche allen zur Verfügung zu stellen.

Bislang sieht der Gesetzgeber vor, dass Medikamente, die neu auf den Markt kommen, vom IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) auf ihren Zusatznutzen und ihr Kosten-/Nutzen-Verhältnis geprüft werden. Dabei werden jedoch ausschließlich Therapien und Medikamente verglichen, die demselben Zweck dienen. Mit dieser Beschränkung will man die moralische Zwickmühle vermeiden, zwischen der Relevanz zum Beispiel einer Krebs- und einer Schlaganfall-Therapie unterscheiden zu müssen. Es ist aber gut möglich, dass man in Zukunft nicht um bereichsübergreifende Vergleiche herumkommt.

Dies zeigt ein Fall, der Ende 2010 das Schweizer Bundesgericht beschäftigte. Dabei ging es um die Frage, ob eine Krankenversicherung dazu verpflichtet ist, die Kosten einer Behandlung mit „Myozyme“ zu übernehmen – einem der weltweit teuersten Medikamente überhaupt. Die Therapiekosten werden pro Patient auf über 400.000 Euro im Jahr beziffert. In dem zur Diskussion stehenden Fall galt die Wirksamkeit zwar als erwiesen, aber als sehr gering. „Myozyme“ sollte eingesetzt werden zur Therapie im Spätstadium der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Pompe. Die Krankheit führt zu einer Muskelschwäche besonders der Atem- und Skelettmuskulatur. Von der Behandlung mit dem Medikament versprachen sich die Ärzte eine Verbesserung der Lungenfunktion und einer Vergrößerung des Radius, innerhalb dessen sich die Patientin, an der sich der Streitfall entzündete, fußläufig bewegen kann. Konkret ging es um einen zu erwartenden Vorteil von 28 zusätzlichen Metern.

Das Gericht entschied gegen eine Erstattungspflicht. Dabei berief es sich auf den Grundsatz der Gleichheit. Weil in der Schweiz viele Menschen mit ähnlich limitierter Gehstrecke wie die betroffene Patientin leben, so das Urteil, könnten unmöglich jedem von ihnen 400.000 Euro pro Jahr zur Verfügung gestellt werden, auch wenn sie hinsichtlich ihrer Lebensqualität vermutlich profitieren würden. So leiden zum Beispiel 2,8 Prozent der Schweizer an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Würde jeder von ihnen auf vergleichbare Weise behandelt, entstünden dadurch Kosten in Höhe von 73 Milliarden Euro. Für die Finanzierung müssten die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung pro Mitglied um monatlich 900 Euro steigen.

Obwohl das Urteil von vielen Experten begrüßt wurde, darunter der Baseler Gesundheitsökonom Stefan Felder, regten sich auch Zweifel. Müsste man nach der gleichen Logik nicht auch Organtransplantation verbieten? Schließlich stehen nicht genug Organe dafür zur Verfügung, und viele Patienten sterben, weil es zu wenige Spender gibt. Das Gleichheitsprinzip kommt hier also auch nicht zur Anwendung. Trotzdem wird dem Einzelnen die benötigte Organtransplantation nicht vorenthalten.

Andere Kritiker bemängelten nicht das Gleichheitsprinzip, sie wiesen stattdessen auf die Schwierigkeit hin, eine angemessene Vergleichsbasis zu finden. Muss in Betracht gezogen werden, dass die Behandlung der Patientin womöglich nicht nur mehr Bewegungsfreiheit ermöglicht, sondern auch ihr Leben verlängert? Kommt es nicht auch darauf an, wie gut oder schlecht es einem Patienten vor der Behandlung geht? Sollte denen, denen es besonders schlecht geht, bevorzugt geholfen werden? Oder muss das Geld vielmehr dort investiert werden, wo der größte Zuwachs an Lebensqualität zu erwarten ist?

Sind ein drei Monate längeres Leben ein Zuwachs von Lebensqualität? Sind es weniger Schmerzen? Geringere Nebenwirkungen? Ein Bewegungsradius von einigen Metern mehr? Wer will das definieren – und wie?

Gesundheitsökonomen nehmen das QALY-Verfahren zur Hilfe, das schon Ende der fünfziger Jahre entwickelt wurde. Mit ihm bestimmen sie das Kosten-Nutzen-Verhältnis einer Behandlung. QALY steht für „quality-adjusted life year“ und funktioniert so: Einem Patienten, der unter einer bestimmten Krankheit leidet, wird in einem Verhaltensexperiment ein Medikament angeboten, das seine Krankheit heilt. Allerdings birgt es auch das Risiko eines sofortigen Todes. Nimmt er das Medikament? In dem Experiment wird die Wahrscheinlichkeit zu sterben so lange variiert, bis der Patient nicht mehr genau sagen kann, ob er lieber das Risiko einer Behandlung in Kauf nehmen oder bis zu seinem natürlichen Tod mit der Krankheit leben will. Die Risiko-Zahl gilt dann als Indikator dafür, wie hoch der Patient seine gegenwärtige Lebensqualität einschätzt. Um zu zeigen, inwiefern Patienten von einer realen Behandlung profitieren, muss das Experiment natürlich zweimal gemacht werden: vor Beginn und nach Abschluss der Behandlung. Die Differenz in der Risiko-Zahl zeigt den Zugewinn an Lebensqualität an.

Soweit das Grundprinzip von QALY. Die Probleme, die sich aus einer solchen Bewertung von Lebensqualität ergeben, sind dieselben wie bei „Myozyme“: Es ist unklar, ob die Beurteilungen von Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen überhaupt miteinander vergleichbar sind. Und es bleiben Fragen: Was sind die relevanten Eigenschaften, aufgrund derer ein Fall dieser oder jener Gruppe zugeordnet werden soll? Wäre es nicht fair, diejenigen Patienten zu bevorzugen, denen es von vornherein schlechter geht?

Trotz der grundsätzlichen Probleme wird das QALY-Verfahren mittlerweile von Gesundheitsökonomen vor allem in den angelsächsischen Ländern verwendet. In Deutschland hat sich die Regierung entschieden, eine Kosten-Nutzen-Bewertung auf „qualitätsbereinigte Lebensjahre“ durch das IQWIG vornehmenzu lassen.

Mittlerweile gibt es auch Alternativen zu „QALY“. Eine neue vielversprechende Methode, die systematische Verzerrungen vermeiden will, kommt aus der empirischen Ethik. Anstelle von Entscheidungsprinzipien wird hierbei – über alle Einzelfälle hinweg – die Meinung aus der Bevölkerung eingeholt: Wer soll welche Hilfe erhalten?

Solche Diskussionen werden uns blühen, wenn das Gesundheitssystem teure Medikamente und ihre Anwendung auf breiterer Basis nicht mehr finanzieren kann. Und was dann? Zwei-Klassen Medizin?

Eines sollte in all diesen Diskussionen nicht vergessen werden: Soziodemographische Faktoren wie das Einkommen oder das Bildungsniveau der Eltern wiegen schwerer als das Level medizinischer Versorgung, ja selbst schwerer als Übergewicht, Rauchen oder chronischer Schlafmangel.

Ob Jugendliche rauchen, wie oft und in welchen Mengen sie Alkohol trinken oder Haschisch konsumieren, hängt vor allem vom Schultyp ab. Das Risiko eines schädlichen Mundgesundheitsverhaltens korreliert mit dem Migrations-hintergrund. Generell gilt: Menschen, die an der Armutsgrenze leben, leiden vermehrt an Angstzuständen und Depressionen, an Harninkontinenz, Arthrose, Arthritis und Gelenkrheumatismus sowie an Migräne und häufigen Kopfschmerzen. Bei Frauen steigt das Vorkommen von Diabetes und Bluthochdruck mit sinkendem Einkommen. Männer in der Armutsrisikogruppe haben ein 1,5 Mal so hohes Adipositas-Risiko wie Männer der höchsten Einkommensgruppe, bei Frauen ist das Risiko sogar doppelt so hoch.

Keine Frage: Wir leben in einer Mehrklassengesellschaft. Nur ist gerade die Arztpraxis nicht der Ort, wo sie sich am deutlichsten zeigt. Innovative Behandlungsmethoden und wirksamere Medikamente werden – egal wie teuer – die aufgeführten Missstände kaum beheben können. Investitionen in Prävention und Gesundheitserziehung hingegen könnten dazu führen, dass die Kosten künftig nicht mehr in dem Tempo steigen werden wie bisher.

Autor: Ralf Grötker

References

References
1 Schlander, Michael; Schwarz, Oliver und Christian Thielscher (2005). Gesundheitsausgaben in Deutschland: Eine makroökonomische Anaylse ihrer langfristigen Finanzierbarkeit. In Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement. Stuttgart: Thieme, 178-187http://www.michaelschlander.com/pnp/publications_en/Schlander%20et%20al%20-%20Finanzierbarkeit%20-Print%20-%200406.p
2 AOK-Versorgungsreport 2012: http://www.aok-bv.de/presse/pressemitteilungen/2011/index_06938.html